درخواست قلک

  • {{value}}
نام و نام خانوادگی را بنویسید. نام و نام خانوادگی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره موبایل را بنویسید. شماره موبایل را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره تلفن را بنویسید. شماره تلفن را کوچک‌تر از 30 حرف بنویسید.

آدرس را بنویسید. آدرس را کوچک‌تر از 1000 حرف بنویسید.
تاریخ تحویل قلک را بنویسید را بنویسید. تاریخ تحویل قلک را بنویسید را کوچک‌تر از 15 حرف بنویسید. نگارش فیلد تاریخ تحویل قلک را بنویسید معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1403/02/01
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.
توجه: در حال حاضر قلک ها صرفا در سطح شهر اصفهان توزیع می گردد

کمی صبر کنید...

- جهت دریافت قلک های موسسه نور محییٰ اصفهان می توانید از طریق فرم بالا اقدام نمایید
- پس از تکمیل فرم زیر از موسسه جهت هماهنگی برای تحویل قلک با شما تماس گرفته خواهد شد